¿Cómo va la Reforma de Salud?

Dr. Herberth Cuba García*

La Reforma de Salud ha polarizado al MINSA. Los funcionarios que han sobrevivido a una serie de debates y purgas en torno al cumplimiento de lo acordado en el Foro del Acuerdo Nacional y aquellos que han llegado con la actual gestión de la Ministra de Salud que plantean una Reforma de Salud con propuestas abandonadas y anteriores a lo consensuado por el Foro del Acuerdo Nacional.

Las diferencias son como el agua y el aceite. Frente a la Seguridad Social Universal en Salud del Foro del Acuerdo Nacional plantean el retorno al esquema de los seguros privados y la intermediación financiera, llamado Protección Social en Salud. Es importante conocer quiénes son los actores de este proceso y cuales han sido sus productos normativos para entender cómo va la reforma de salud en nuestro país:

Jaime Uriel Johnson Rebaza del Pino, asesor de la Ministra Midori de Habich en asuntos de sistemas de salud, Director General del SECCOR (Secretaria de Coordinación del Consejo Nacional de Salud). La trayectoria más importante en salud es la de haber sido jefe del gabinete de asesores del Ministro Marino Costa Bauer, bajo cuya gestión se promulgaron las leyes de Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento. Normas que crearon las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Es conocido que mediante Resolución Suprema 001-2013-SA se encarga al SECCOR y al Consejo Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (Consejo Nacional de Salud) proponer la nueva ley de Reforma del Sector Salud y fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud. A su vez tiene un grupo de asesores: Juan Pablo Murillo, Walter Borja, Arturo Granados y Edgardo Nepo. Es un pequeño Comité que elabora el Proyecto de Reforma.

Características de sus puntos de vista:
1.- Una reforma de los servicios (sectorial) no del sistema de salud.
2.- Fortalecer la rectoría del MINSA en el interior del MINSA y no del MINSA en el interior de todo el Sistema Nacional de Salud.
3.-Fortalecimiento del financiamiento y gasto eficaz del MINSA a través de la tercerización.
4.- fortalecer el primer nivel de atención y las emergencias. Esto desde el punto de vista solo administrativo.
Elaborada la propuesta normativa será alcanzada por la ministra al presidente Humala, quien finalmente decidirá. Es una forma elegante de decir que quien decidirá será la ministra debido a que es la titular del pliego, responsable de su sector y además es el ente rector.
Existe el temor muy fundado debido a la polarización existente en el interior del MINSA que los debates y foros que se realizan costarán, serán figurativos e innecesarios porque será una propuesta de Reforma elaborada a puertas cerradas.

Esta línea estratégica se realiza a través de algunas líneas de acción:

1.- Ley Orgánica del MINSA. Esta Ley adecua el MINSA para su nuevo rol que introduce de lleno la intermediación financiera en la Salud. El Consejo Nacional de Salud y el CIGS serían sólo órganos consultivos. Todos los actores involucrados en salud serán consultados pero la decisión final la tendrán los financiadores y el rol del MINSA será sólo normativo en general. Las normas específicas, guías, protocolos, instrumentos de atención continuarán siendo hechos por las aseguradoras y la SUNASA. La ley orgánica del MINSA necesita mayoría calificada en el Congreso, pero, como es natural, al ser una iniciativa del Ejecutivo que no dice nada de intermediación financiera la obtendrán fácilmente. Además es imperceptible el tema del Consejo Nacional de salud, pues sólo se disminuye el rol protagónico que tiene el Consejo Nacional de Salud, con lo cual se desregula el sistema. Los diversos componentes del sistema quedarán fuera de las decisiones que les atañen.

2.- Se bloquea el dictamen existente en la Agenda del Pleno del Congreso de la República de Reforma del Sistema Nacional de Salud hasta luego de aprobar la Ley Orgánica del MINSA. Luego se ajusta a la Ley Orgánica el dictamen con un texto sustitutorio para eliminar la visión sistémica, la participación social y el carácter vinculante de los acuerdos del Consejo Nacional de Salud.

3.- Progresión silenciosa del marco normativo. Las normas promulgadas, el encargo al Consejo Nacional de Salud para la reforma sectorial y el fortalecimiento del Consejo Nacional de Salud como órgano consultivo, el decreto supremo que regula los contratos del SIS y de ESSALUD con instituciones privadas, la reforma salarial (derogar la Ley de trabajo Medico DL 559) y por último la norma que conforma la comisión del MINSA para la elaboración de la nueva Ley Orgánica del MINSA, son parte de esta reforma silenciosa. No se sabe explícitamente el modelo de salud a la que se aspira. Sin embargo, esa desregulación silenciosa del mercado de la Salud es síntoma del abandono de la economía social de mercado en salud a una economía secuestrada por los grupos financieros oligopólicos de las aseguradoras privadas. Es increíble que a sabiendas de que Sólo el 7% de los servicios de salud de nuestro país se realizan a través de la intermediación financiera privada, el Ejecutivo, sobre esa base, priorice ese modelo de salud, atomizando, fragmentando y segmetando aún más la salud de nuestro país.

Normas promulgadas:

1.-Resolución Suprema 001-2013-SA
Encarga al Consejo Nacional de Salud la elaboración de la reforma sectorial y fortalecimiento del Sistema de Salud en un plazo que no excederá los 180 días. (Contados a partir del 12 de enero del 2013) Esta norma reconoce las competencias del Consejo Nacional de Salud y además propone reformar el Sector Salud y fortalecer el Sistema Nacional de Salud a partir de una propuesta que es competencia del Consejo Nacional de Salud. El tema de debate sería la comprensión de la definición de sector salud. ¿Se refiere sólo al MINSA o todos los otros sectores ministeriales que componen el Sistema de Salud? Y el segundo tema de debate sería ¿qué se entiende por fortalecimiento del Sistema de Salud?

a.-Dejar al Consejo Nacional de Salud tal como está en relación a su carácter consultivo y de coordinación o mejorar la rectoría a través de acuerdos vinculantes del Consejo Nacional de Salud; b.-Normar el derecho a veto por parte del Ministro de Salud para garantizar la ejecución por parte del Ejecutivo de la Política Nacional de Salud, de tal manera que se convierta en el ente implementador de la Reforma de Salud o desregular.
c.-Mejorar la participación social incorporando nuevos actores sociales asegurando transparencia, democratización y rendición de cuentas o dejarlo como está.
d.-Incorporar enfoques de género, de derechos humanos, etc y cuya meta sea la Seguridad Social Universal en Salud, tal cual fue el acuerdo firmado del Foro del Acuerdo Nacional y de los partidos políticos de nuestro país o la llamada Protección Social en Salud.

La Resolución Suprema manda que el Consejo Nacional de Salud invite al Secretario Técnico del Foro del Acuerdo Nacional, a un representante de la Asamblea de Gobiernos Regionales, al Superintendente de la SUNASA y al Jefe del SIS y además podrá invitar a otros especialistas y expertos que crea conveniente. Es obvio que los invitados no son miembros. Además, los miembros con derecho a voz y voto dentro del Consejo Nacional de Salud esta establecido por la Ley 27813 y su Reglamento.

La Ministra pretende que los 4 invitados en modo expreso por la Resolución Suprema 01-2013-SA y los que invite el Consejo Nacional de Salud en el futuro tengan derecho a voz y voto. Este acuerdo es ilegal y contraproducente. Otorgar derecho a voz y voto a los 4 invitados genera una ilegitimidad de origen al Proyecto de Ley a la que alude la Ministra de Salud y representa una leguleya para hacerse de una mayoría cómoda con sus propios funcionarios subalternos. Este incumplimiento de la ley hace posible que la Ministra sea pasible de una Acusación Constitucional y jaquea el proceso de Reforma del Sistema de Salud planteado por el presidente Ollanta Humala.

2.-Decreto Supremo 002-2013-SA.
Aprueban procedimiento especial de contratación de servicios de salud que efectuará el SIS y ESSALUD de manera complementaria con las instituciones prestadoras de servicios de salud IPRESS.

Esta norma crea un mecanismo especial de contrataciones, abusa de la especificidad del contrato en salud, para salirse de la Ley General de Contrataciones del Estado. Flexibiliza la contratación y crea mecanismos fáciles de traspaso de dineros públicos al sector privado. Esta norma configura lo que Jorge Basadre llamó el crecimiento económico falaz, al analizar la bonanza de la era del guano en el siglo XIX, es decir, un crecimiento económico que beneficia directamente a los grupos de mayor poder económico. La bonanza debería llegar a los pobres, pero se redistribuye sólo entre los pudientes. ¿Alguien duda de la buena intención del plan esperanza contra el cáncer? Creo qué no. Sin embargo, el mercado del cáncer en nuestro país está concentrado y casi monopolizado. Entonces, el gasto del Estado en Salud, en este rubro debe ser regulado. Es lógico que primero se hubiera promulgado las reglas de juego claras, antes que este dispositivo legal.

3.-Resolución Ministerial 054-2013/MINSA.
Conforman Grupo de Trabajo para elaborar el proyecto de organización y funciones del Minsa y adecuar proyecto de matriz de delimitación de competencias y distribución de funciones.

Esta norma se da con un plazo máximo de cumplimiento de 90 días. Es decir, la mitad del tiempo que tiene el Consejo Nacional de Salud para elaborar la Reforma Sectorial. Este grupo de trabajo elabora su proyecto sin saber el modelo de salud que se aprobará 90 días después. Aquí se nos presenta 2 posibilidades: 1.- no se cambiara nada del actual modelo y 2.- se sabe secretamente como será el modelo que se aprobará. Estas 2 posibilidades son llamativas porque los miembros del Grupo de Trabajo que propondrá el Proyecto son sólo los funcionarios subalternos de la Ministra.

4.- Grupo de trabajo de la reforma salarial. Al analizar este grupo de trabajo tenemos la sensación de que esta experiencia ya la hemos vivido. Es un «deja vu».La experiencia del magisterio peruano es ilustrativa.
La Ley de Trabajo Médico, Decreto Legislativo 559 es la clave para entender este grupo de trabajo.

Esta Ley a pesar del tiempo transcurrido es una Ley que garantiza los derechos laborales de los médicos y de los demás profesionales de la salud por derivación y extensión de sus propias leyes hechas casi a semejanza.

Esta Ley se aplica para todo el sistema de salud, incluyendo al componente privado. Reconoce las 6 horas laborales, el pago de bonificación por guardia a pesar de no hacerlas a los mayores de 50 años, el año sabático, el ingreso solo en la condición de nombrado, el ascenso y la línea de carrera, el residentado, etc. El incumplimiento de los gobiernos de esta ley motivó la legitimidad de las huelgas médicas.

Ejemplo: el nombramiento. Esta Ley va a contracorriente de la flexibilización laboral que exige el modelo propuesto por el Minsa. Los montos económicos que se discuten en este grupo de trabajo no dependen del MINSA sino del MEF, por lo tanto, el MINSA los discute con la mayor complacencia, pero donde pone énfasis y cuidado es en lo que sí depende del MINSA, es decir, proponer la nueva Ley de Trabajo Médico y/o la nueva Ley de Carretera Sanitaria que incorpore la ansiada flexibilización laboral.

Por ejemplo, ESSALUD ha avanzado, con el beneplácito del MINSA, una propuesta al Ministerio de Trabajo que amplía la jornada laboral de 6 a 8 horas diarias del trabajo médico. Esta propuesta, valga la analogía, es como que si se exigiera a los choferes que manejen sus vehículos 8 horas continuadas.

El trabajo médico es especial, complejo y stressante. La meritocracia, la capacitación continua, la certificación y re certificación no deben ser pretexto, porque desde el año 1996 ya se realizan en nuestro país. La capacitación permanente del médico es legal y tiene un alto compromiso ético. ¡Flexibilización laboral, no gracias!

* Presidente de la Asociación Médica Peruana