Apreciaciones sobre las prioridades de la gestión ministerial del Sector Salud

Dr. Herberth Cuba García (*)

La Ministra de Salud presentó el día 16 de agosto del 2012 en la Reunión del Acuerdo de Partidos Políticos en Salud  (APPS) las prioridades de su gestión.

Estas prioridades presentadas, según la propia Ministra, no es una agenda cerrada, sino que debe enriquecerse con la discusión buscando el consenso multisectorial. Por esta razón el Comité Coordinador del APPS ha tomado la decisión de discutirlas con más amplitud a fin de generar espacios de acercamiento entre las diversas posiciones políticas con la finalidad de visualizar si estas prioridades tendrán impacto favorable en nuestra población, están en consonancia con acuerdos previos del APPS y si se enmarcan dentro del Acuerdo Nacional y la Constitución Política del Estado.

La prioridades de Política de la actual Gestión Gubernamental son cuatro: Atención Primaria y mejora del acceso a los servicios de salud, acceso a servicios especializados, financiamiento de la salud y fortalecer la institucionalidad rectora del Ministerio de Salud. Sin prejuicio de analizar punto por punto, es necesario señalar que al elaborar  prioridades se tiene en modo implícito un diagnostico de la realidad sanitaria de nuestro país. Este diagnostico implícito, a nuestro juicio, no corresponde a los grandes problemas de salud de nuestro país:  falta de una rectoría sistémica, fraccionamiento del financiamiento y de la prestación, poca incidencia del sector salud en los determinantes sociales, en la promoción de la salud y la medicina preventiva, en los planes distritales, provinciales, regionales y nacionales de salud.  No existe una referencia expresa al entrampamiento legal de la Ley Marco de Aseguramiento en Salud  traducido en la nula ampliación de la cobertura de afiliación el 2011.  La falta de visión sistémica de la propuesta ha dado lugar a una serie de prioridades administrativas aplicables solo para el sector salud.

1.- La prioridad referida a la atención primaria y mejora del acceso a los servicios de salud tiene 3 líneas de acción: fortalecer 740 establecimiento denominados ahora estratégicos, incentivos remunerativos para los establecimientos alejados y de fronteras y la atención itinerante. Queda claro que esta visión no corresponde a la atención primaria. Las herramientas de la atención primaria son la salud pública y la medicina preventiva incidiendo en los determinantes de la salud  a través del involucramiento de todos. Esto significa concertar planes de salud inmersos dentro del desarrollo distrital, provincial, regional y nacional. Mejorar 740 establecimientos de los 7000 que existen es como agregar una gota de agua en el océano.  Llevar  especialistas de cuando en cuando a los lugares alejados y de frontera es una medida paliativa discutible sino se encuentra inmersa dentro de un plan de salud y desarrollo local y distrital. La propuesta tiene una omisión en relación a los recursos humanos: formación del médico especialista en medicina familiar y las demás profesiones y servidores con ese perfil.

2.- La prioridad referida al acceso a servicios especializados  tiene 2 líneas de acción: implementar el Plan Esperanza contra el cáncer y expandir la consulta especializada en las regiones.  La forma como se plantea el plan esperanza nos hace recordar a los planes verticales del siglo pasado. No es posible trabajar en prevención sólo contra el cáncer, menos aún, sino se trabaja en los determinantes sociales y la promoción de la salud. La vacunación contra el papiloma virus  tiene un enorme costo y es menos efectivo que las medidas del despistaje con Papanicolaou y otros, además existe cuestionamientos a nivel internacional. Es obvio que este plan esperanza tiene como finalidad el subsidio directo a través del SIS a los pacientes con cáncer y  en ese sentido es un avance, aunque queda para la discusión sobre la eficiencia y el impacto del Plan. El riesgo de este plan representa la intermediación financiera del sector privado con elevación innecesaria de los gastos de operación. La expansión de la consulta especializada pasa por destrabar las restricciones legales para la doble remuneración y la atención ambulatoria combinando la oferta fija con la móvil.  Destrabar significa modificar la Constitución Política, salvo que se considere a los recursos humanos como parte de un solo Sistema Nacional de Salud, y para dicho fin es necesario crearlo.  Además esta propuesta apela a incrementar el trabajo de los médicos especialistas más allá de los limites razonables del acto médico. Es una propuesta que podría ser considerada como transitoria, pasajera. ¿y la propuesta consistente para el largo plazo? No hay. Es necesario dar mayores atractivos para mejorar las vocaciones de los médicos y  reformar profundamente el sistema de residentado médico para incrementar rápidamente el número de médicos y especialistas en nuestro país.

3.- La prioridad referida  al financiamiento en salud tiene 2 líneas de acción: extender la firma de convenios para pago capitado en el primer nivel de atención y la implementación de intercambio y compra de servicios a través del SIS y el FISSAL.

Tanto el pago capitado como el intercambio y compra de servicios tiene que desarrollarse dentro de un marco normativo  y en el interior de un Sistema de Salud para buscar la complementariedad y eficiencia.  Sin embargo hay que tomar en cuenta que se puede nombrar cualquier sistema de pago adelantado como pago capitado. Hoy no existe pago por capitación en nuestro país, a pesar que el SIS señala que ya lo hace. Los convenios de intercambio de servicios entre Essalud y Minsa son convenios específicos que no modifican en mismo la estructura del Sistema de Salud. Los convenios de este tipo no son novedad alguna desde el IPSS y hasta Essalud. La reforma implica utilización de infraestructura, equipos, insumos, servicios intermedios, especialistas en modo complementario conservando la autonomía pero con un solo norte que es la universalización de la seguridad social en salud.

Ha quedado ausente en la priorización del financiamiento aspectos centrales como el incremento de recursos para el sector, la coparticipación financiera de los tres niveles de gobierno, el rol del órgano rector en las transferencias financieras para la salud del gobierno central a las regiones y sobre todo la aplicación de sistemas de subsidio directo a la población vulnerable con enfermedades catastróficas y huérfanas.

4.- La prioridad referida a la institucionalidad rectora del Minsa tiene 3 líneas de acción: adaptar la organización a los nuevos roles institucionales, potenciar las áreas de planeamiento y formulación de políticas y fortalecimiento del SIS  y la SUNASA. Queda claro que la propuesta se refiere a fortalecer la rectoría en el interior del Minsa. Queda excluido de este propósito la rectoría del Sistema Nacional de Salud.  El Minsa necesita crear o reformar el Sistema Nacional de Salud y asumir su rectoría, tal como manda la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo. Es imperativo que la rectoría sea asumida también en los otros subsectores, tanto públicos como privados y en los tres niveles de gobierno. Los gobiernos regionales tienen competencias transferidas, igual que las provincias y los distritos que tienen que ser articulados en un Sistema Nacional de Salud con el único propósito de alcanzar la Seguridad Social Universal en Salud. Vivimos el reverso, por ello la eficacia y eficiencia del Sistema de Salud en nuestro país, es de los mas bajos del Continente Americano.

El SIS  es un fondo financiero que debería avanzar a un seguro social pleno. No puedes mantener un estándar de salud pobre para los pobres. El paquete de atenciones de salud, las enfermedades baratas y comunes, contrastan con las enormes exclusiones que lo acompañan.  Es necesario alcanzar un sistema Nacional de Salud que se base en la seguridad social universal sobre la base de las contribuciones y el subsidio directo de la caja fiscal. El mayor retroceso sería mantener al SIS como un fondo y reducir a  Essalud también solo a un fondo y peor aún unificarlos. Sería la destrucción de la Seguridad Social en Salud de nuestro país. Es necesario mayor precisión en el sentido de que entiende la Ministra de Salud por fortalecimiento del SIS.

La SUNASA necesita reestructurarse y fortalecerse. Pasar de un organismo supervisor de la calidad a ser un ente regulador. Hay una caja negra en los establecimientos de apoyo al diagnóstico, establecimientos farmacéuticos y otros. También en este acápite se necesita mayores precisiones de parte de la Ministra de Salud.

Las conclusiones de la exposición de la Ministra genera algunas suspicacias al referirse solo a buscar mecanismos de intercambio de servicios  entre el Minsa, Essalud, Sanidades Militares y Policial. Esto significa elusión completa del Sistema Nacional de Salud. Y fortalecer como espacios de diálogo al Consejo Nacional de Salud, al Acuerdo de Partidos Políticos en Salud, a la Asamblea Nacional de Gobierno Regionales y a la CIGS  para construir consensos, es reducir a la mínima expresión los roles de cada uno de estos espacios. El Consejo Nacional de Salud es el Organo Consultivo por ley y además, reformulándose debería poseer acuerdos vinculantes para que el Minsa ejerza un rol rector poderoso.

Además, no queda clara la decisión de la ministra de Salud de mantener la continuidad de las políticas de las gestiones anteriores, incluyendo las impulsadas por el ex Ministro Alberto Tejada reduciéndolas en intervenciones de promoción de la salud.  Las políticas precedentes ¿tendrán realmente continuidad o existe una agenda oculta que implica un cambio de estas políticas en un nuevo sentido a las trabajadas por las gestiones anteriores? Sería bueno que la Ministra de Salud aclare este acápite.

(*) Pdte. Asociación Médica Peruana