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Alan Fairlie
Jessica Portocarrero
La situación crítica en que se encuentran los países de la región, agravada por la pandemia y los efectos que tiene en la actividad económica, dejan muy poco espacio para que se destinen los recursos públicos suficientes que permitan cerrar las brechas económicas y sociales que nos aquejan, especialmente las que se presentan en el sector relacionado a los servicios de salud, donde las carencias e ineficiencias se han visto expuestas en estas épocas de emergencia sanitaria.
Según el BID[1], las necesidades de inversión en el sector salud bordean los 153 mil millones de dólares en América Latina y el Caribe, en hospitales, equipamiento y modernización de infraestructura, y se estima que el gasto promedio anual en la región, calculado en 4% del PIB, debería ser duplicado para poder atender los requerimientos totales de este sector tan importante para la protección social de la población. Sin embargo, el hecho de la carencia de recursos suficientes no el único problema que golpea a este sector, ya que existen “Ineficiencias” que han llevado a la situación actual de baja cobertura sanitaria y pobre calidad en la atención de los usuarios de los servicios públicos de salud. Entre las principales fuentes de las brechas de eficiencia, de acuerdo a su fuente, tenemos: personal sanitario, medicamentos, productos y servicios sanitarios, y desvío de recursos por corrupción y fraude.
Los análisis realizados por el BID respecto a la eficiencia en el sector salud señalan que 22 de los 27 países de América Latina se encuentran en la mitad inferior de las clasificaciones mundiales de eficiencia promedio, y otros 12 países en el 25% inferior.
Ante este panorama, existe la necesidad de implementar medidas que permitan cerrar las brechas de inversión y mejorar la provisión de los servicios de salud, de modo que se pueda avanzar hacia la consecución de los ODS. Uno de los mecanismos poco explorados en proyectos de salud es el de las Asociaciones Público-Privadas (APP), que, si bien tienen ya una larga existencia en proyectos de infraestructura en la región, tales como carreteras y aeropuertos, son muy pocas las experiencias en términos de mejora en la provisión de bienes y servicios de salud.
Un estudio del BID aborda este tema y analiza cuál es el perfil de los APP en el sector salud en la región y se enfoca en identificar las características de los proyectos que se han llevado a cabo, así como distinguir el rol de los distintos actores, tanto de las partes públicas como de las privadas. Este informe señala que uno de los países pioneros en este tema es México, país que desde el 2005 ha venido promoviendo APP en Salud, sumándose en los últimos años países como Brasil, Chile, Colombia y Perú. En un análisis realizado para un universo de 38 proyectos de salud en la región, el informe explica que los contratos APP se pueden dar según la provisión de los servicios, el equipamiento requerido y la infraestructura necesaria.
Según la naturaleza de los servicios que son provistos, las APP se pueden clasificar en tres tipos:
• APP Servicios no-clínicos, que incluye mantenimiento y servicios brindados a un establecimiento de salud, pueden ser de tipo bata gris (limpieza, vigilancia, alimentación, etc.) y bata verde (logística, imágenes, laboratorio, otros).
• APP Integral, encargada de la operación de un establecimiento o red de salud, con todos los servicios clínicos y no-clínicos (bata blanca), incluyendo además el mantenimiento de infraestructura y equipos.
• APP Servicios especializados, que provee servicios específicos para redes de salud (logística, diagnostico, medicamentos, etc.).
En cuanto al tipo de agentes privados involucrados en las APP, el informe da cuenta de que los dos tercios de los consorcios que intervienen en las concesiones incluyen solo a empresas que son originarias del propio país, mientras que el restante incluye a empresas internacionales. A nivel de cada país, el 8% de los consorcios concesionarios incluyen empresas internacionales en Brasil, mientras que para Chile es el 75%, 50% en Colombia, 23% en México y 100% en Perú.
En cuanto a los riesgos, en la mayoría de los casos de los proyectos APP en salud, el sector público es el que asume los riesgos de demanda y de desempeño operacional de los servicios clínicos, mientras que el privado asume los riesgos referidos a la construcción, obtención de licencias, equipamiento, y pasivos ambientales. Es decir, que una de las contingencias más relevantes, como es la posible escasez de demanda, es asumida por los Estados, para lo cual se establecen revisiones y ajustes de los parámetros de contraprestación cada cierto tiempo.
Otro aspecto importante son las modificaciones contractuales, que son bastante recurrentes en la región, donde el 100% de los proyectos con información disponible, presenta cambios en los contratos, con un promedio de 4 modificaciones realizadas por proyecto. De ese total, en el 79% de los proyectos se modificaron los valores o cronograma de inversiones, en el 93% se variaron las contraprestaciones pagadas al privado, y en el 86% se modificó el alcance de los servicios a cargo del privado. Esto es particularmente sensible en nuestra región dados los múltiples casos de corrupción que han salido a la luz en los últimos tiempos con funcionarios involucrados en modificaciones, o adendas de contratos.
Para autores como Romero y Gideon (2019), al ser América Latina una de las regiones del mundo con más altos niveles de desigualdad, “debe considerarse cuidadosamente la capacidad de las APP en salud para reducir esas desigualdades. Los gobiernos latinoamericanos deben tomar lecciones de la experiencia internacional con las APP en salud y evitar “comprar un modelo” cuya capacidad para actuar en el interés público es cuestionable” p (14). Asimismo, destaca la necesidad de analizar los siguientes aspectos al momento de evaluar el uso de APP en salud en América Latina: i) Las APP en salud pueden ser un negocio caro y riesgoso. ii) No existe evidencia empírica clara que muestre que las APP en salud producen resultados positivos para el desarrollo. iii) Las APP en salud pueden tener consecuencias negativas para el sistema de salud y para la gobernanza democrática ya que prevalece la falta de transparencia y de una participación pública significativa[2].
En el caso peruano, a través de la Política Nacional de Competitividad y Productividad se ha venido impulsado la modalidad de ejecución de infraestructura mediante APPs a pesar de que la experiencia internacional y peruana, encuentran serias limitaciones de la modalidad de APP. Sin embargo, el Gobierno ha promovido esta modalidad, sin ningún cambio o mejora que permita por lo menos corregir los problemas financieros, de gestión y de corrupción, involucrados a este tipo de mecanismos, tal como lo hemos señalado en investigaciones previas (http://alanfairliereinoso.pe/?p=3750).
Por ello es importante que existan reglas claras y total apertura de la información a lo largo del proceso de negociación, concesión y operación de los proyectos, algo que según el BID se cumple en muy pocos casos en los proyectos de Salud, con indicadores de transparencia muy por debajo de otros sectores, como el de Transportes. Solo una buena gobernanza de los procesos e institucionalidad vinculada a la promoción de las APP, y en general de la inversión privada, con una fuerte regulación de parte del Estado, podrá asegurar la provisión de servicios de calidad y sostenibles.
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[1] BID(2021) Perfil de las asociaciones público-privadas en servicios e infraestructura de salud de América Latina y el Caribe: Principales cifras y tendencias del sector
[2] Ver: https://www.eurodad.org/app-salud
