Herberth Cuba García*
La huelga ha desnudado los problemas y ha permitido a los operadores medicos expresarse sin cortapisas sobre el drama de la salud en Essalud, ha salido información que era conocida solo por especialistas y el gran público ha tomado nota de la gravedad de la situación. Esto ha permitido, entre otras cosas, que lideres de opinión, medios de comunicación y actores politicos expresen sus puntos de vista y analisis en relación a la salud de nuestro país y en especial a Essalud.
Reviste relevancia especial el Editorial de El Comercio porque propone una reforma integral de Essalud y se vislumbra en él, la versión oficiosa de la actual gestión ministerial, explicitada en los 6 puntos en negritas, comentados a continuacion:
1.- Que los médicos trabajen 8 horas. Deberían atender más pacientes y deberían ganar por pacientes atendidos.
a.- En esta frase existe una evidente mala información. Los médicos trabajan 6 horas, 12 horas y a veces 24 horas continuadas. La jornada de consultorio es de 6 horas de las cuales 4 son de consulta efectiva con los pacientes y 2 horas sanitarias cuya misión es dedicarse a consolidar el trabajo en el historial de cada paciente con soporte administrativo, de información, educación, comunicación, investigación e incluso con la docencia. No es posible hacer ese trabajo con los pacientes enfrente. Los que creen que un medico puede hacer mas consultas después de 6 horas sin poner en riesgo la vida de un paciente son los mismos que creen que un chofer puede manejar un vehículo en continuo más de 6 horas. La alta responsabilidad, concentración e involucramiento psicológico del médico con las conductas y experiencias de los pacientes produce desgaste emocional y cansancio.
La guardia nocturna y la diurna son horarios especiales que incluyen descansos y sueño. Sin embargo, debido a la falta de médicos y gran aglomeración de pacientes estas guardias ponen en riesgo la salud de los médicos y los pacientes. ¿Puede justificarse que un paciente sea operado por un medico a las 6 de la mañana, que no ha dormido toda la noche debido a un trabajo estresante continuado? Creo que no. Solo alguien que no conoce de cerca la medicina puede dar semejante opinión.
b.- El pago a los médicos por paciente atendido. Cuidado no se refiere al pago por atención o procedimiento médico. El pago por paciente atendido, es el pago por daño resuelto. Es el sueño de los seguros privados. Esta forma de pago necesita como medida previa estándares o protocolos exactamente iguales para todos los pacientes. Los pacientes no son tratados en su integridad, sino, solo las enfermedades o los daños que solicita y tiene cubierto en su póliza. La atención integral y las enfermedades que no están previamente aseguradas son excluidas del cuidado de la salud. Esta modalidad aumenta excesivamente el trabajo administrativo para justificar la atención del daño, excluye la innovación médica y la eficacia terapéutica. Alza injustificadamente los costos de atención y reduce al extremo la remuneración médica. En un país con una atención de salud prácticamente publica, (90%), significa para el estado un desembolso mayor, para lograr lo mismo, cuya gran parte irá a las aseguradoras privadas.
Esta modalidad rompe la relación medico paciente, recorta la libertad de discernimiento clínico del médico, no decide libremente, porque tiene los protocolos. La atención se hace impersonal y la calidad de la atención dependerá de las pólizas de salud compradas por el paciente. Convierte al médico en autómata, al paciente en una maquina y al hospital en una fábrica. Es un sistema de salud maquinista, utilitario e inhumano.
Los países que parcialmente han aplicado esta modalidad robotizada y mercantil de atención médica pretenden salir de él y retomar una modalidad humana e integral de la atención médica, pero reciben enormes presiones y lobby de las grandes empresas aseguradoras.
Si el Perú sigue esa ruta, sería un viaje sin retorno. Los intereses son demasiados poderosos como para salir sólo arguyendo humanismo y la solidaridad.
2.- Eliminar el igualitarismo salarial. Que todos los médicos no ganen igual sino una retribución por más horas de trabajo, mejores rendimientos y por especialización.
Es natural que tiene que haber un igualitarismo salarial. Igual función, igual remuneración. Sin embargo, las funciones distintas, las intervenciones más complejas y los altos niveles de destrezas y habilidades son condiciones que deben ser remuneradas. Hoy en día se remunera distinto dentro de una misma función. Además, no se remunera la especialidad, la complejidad y menos aún los niveles de riesgo laboral. No es por falta de ley sino porque no se cumple la que existe. El tema de fondo en este punto es la jornada laboral. Los que hablan de meritocracia en función a las horas trabajadas pretenden extender irresponsablemente la jornada laboral.
3.- Terminar con la estabilidad laboral absoluta.
No existe estabilidad laboral absoluta. Los tres regimenes laborales (276, 728 y 1057) aseguran procedimientos para romper el vinculo laboral sumamente sumarios, flexibles y desamparan a los médicos. Por otro lado el tutelaje constitucional en materia laboral, esta impedido por una ley, lo que se traduce en la siguiente frase: no se pueden presentar acciones de amparo en material laboral. Los demás contratos laborales que se aplican a los médicos son totalmente arbitrarios y discrecionales.
Sin embargo, es necesario una estabilidad en el puesto para los médicos debido al derecho que tiene el paciente de ser atendido por un medico que goza de completa libertad y autonomia en el acto médico. La Asociación Médica Mundial, en la Declaración de Lisboa de 1982, señala que la libertad en el discernimiento clinico es un derecho del paciente. Un médico sin estabilidad en el cargo sería como un juez provisional en una causa judicial compleja. Nuestro país tiene una experiencia sumamente dolorosa en el Programa de Anticoncepción Quirurgica Voluntaria en relacion a despidos intespestivos de profesionales contratados a finales del siglo pasado. Esa experiencia no debe repetirse. Las presiones contra el acto médico pueden ser políticas, religiosas, administrativas, economicas, de las empresas aseguradoras, de los proveedores y hasta del propio paciente. Todos quieren torcer la voluntad y la autonomia del médico en su provecho. Quitarle estabiiidad en el cargo seria dejarlo a merced de estas presiones.
4.- Establecer la meritocracia.
La meritocracia legalmente existe pero no se cumple. El incumplimiento se debe a falta de dinero para que los medicos puedan concursar para escalar en la carrera médica. La Ley de Trabajo Médico, DL 559 señala que hay cinco niveles de carrera y que se puede escalar de nivel a través de concuros que implican años de servicios, estudios, trabajos cientificos, docencia, entre otros. Cada nivel de carrera tiene un incremento remunerativo frente al anterior. Este incremento remunerativo reaquiere fondos que el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) nunca ha dado. El último año de ascenso en la carrera se dio el 2001. Hace once años que los medicos estan bloqueados en sus ascensos y se encuentran injustamente en niveles que no les corresponde. No existe profesión en nuestro país que haya hecho tanto para lograr niveles académicos de excelencia por sus propios medios. El MEF y el Estado han estado ausentes en este rubro.
5.- Separar el manejo del fondo del seguro de salud de la administración de las instituciones que brindan atención.
Esta propuesta tampoco es nueva. Así lo señala la Ley Marco de Aseguramiento en Salud que promulgó el gobierno de Alan García y que propuso el Ex ministro Ugarte y cabildeó con los partidos politicos a través de USAID la hoy Ministra Midori de Habich.
Esto significa que Essalud se parte en 2: por un lado la caja, el financiador y por el otro el que brinda el servicio, el prestador. La caja o fondo es autónomo y puede comprar el servicio a cualquier prestador, sin que necesariamente sea Essalud. Sin embargo la misma ley sí promueve que las aseguradoras privadas puedan ser financiadores y prestadores al mismo timpo. Es decir, lo que es malo para Essalud es bueno para los privados. Esta norma, como se puede observar, es una promoción de los seguros medicos privados a expensas de Essalud. En esta misma situación están las sanidades Militares y la policial.
Esta propuesta tiene una logica promocional de pólizas de seguros médicos privados, con todos los inconvenientes que tienen estos seguros. Venden pólizas y no tienen donde atender a sus asegurados. El sector privado en salud en el Peru solo representa el 10% de los servicios asistenciales. Es obvio que los pacientes seguiran siendo atendidos en los hospitales de Essalud pero pasando previamente por la intermediacion de un asegurador privado. Y los que se quedadn en el propio fondo de Essalud se iran a los servicos privados o publico-privados (APP) para traspasar el dinero de los asegurados a los servicios privados. Es decir, se crea una intermediación innecesaria que encarece y distorsiona los fines de la seguridad social en Salud. Esto como es evidente es la destruccion de la seguridad social en salud y la promocion de los seguros medicos privados con los inconvenientes de exclusion que le es inherente.
6.- Entrega de la administración hospitalaria a las asociaciones publico-privadas.
Las asociaciones publico-privadas en salud tiene una particularidad en nuestro país: No existe una inversión previa en servicios médicos en el sector privado. Hemos apuntado que el 90% de la atención médica se realiza dentro del sector público y por lo tanto la gran invesión siempre se ha dado sobre la base del sector publico. Las asociaciones con el sector privado tienen visos de apoyo directo, del sector publico hacia el sector privado, al asegurar un flujo de pacientes cautivos por unos 30 años, sin competidores, además de la inversión dineraria pública y garantía de rentabilidad segura. Es una inversión sin riesgo y con beneficios netos.
Entregar la administración de los hospitales de Essalud a las asociaciones publico-privadas significa un encarecimiento del gasto por paciente, no solo debido a la nueva inversión, si fuese el caso, sino el margen de utilidad de los asociados privados. Esta ganancia que puede ser regulada y podría ser considerada como una inversión en el largo plazo no tendría nada de malo sí no estuviese unida a la introducción de la intermediación financiera por el lado de la caja financiera o fondo. Es decir, la division de Essalud en 2 instituciones, una de las cuales es solo un fondo financiero que se maneja con la lógica de las aseguradoras privadas y el otro una red de establecimientos administrados por asociacion publico-privado. Este nuevo sistema es la destrucción de la seguridad social en nuestro pais. Además, es el destino que le asigna la Ley Marco de la Seguridad Social vigente y que tanto cabildeó la Ministra Midori de Habich.
Anexo: Etica y Huelga Médica como fenómeno mundial
La huelga médica tiene una peculiaridad ética y es una forma de lucha política porque busca incidir en la decisión politica del más alto nivel de gobierno. La huega médica es un fenómeo mundial.
1.-Principio ético sobre una huelga médica.
“En caso de huelga, el médico no queda exento de sus obligaciones éticas hacia sus pacientes a quienes debe asegurar los cuidados urgentes e inaplazables.”
2.-Huelga médica en Reino Unido
El jueves 21 de junio del 2012, la Asociación Medica Britanica realizó un paro de 24 horas a escala nacional para protestar por el sistema de pensiones. 2,700 operaciones no urgentes fueron canceladas, 1.2 millones de citas medicas resultaron reprogramadas.
Es la primera huelga en 40 años, y se realizo contra el cambio de los años de jubilación que fue anunciado a los 68 años en lugar de los 65 años y que entrara en vigencia desde el 2015.
3.- La huelga médica es una lucha politica
La decisión de obligar la renuncia del Presidente Ejecutivo de Essalud es una decisión política. La orientación estratégica de la reestructuración de Essalud tambien. ¿A donde irá Essalud? ¿cuál sera el destino de la seguridad social en salud? ¿se fortalecerá o se destruirá? El continuismo parece poco atractivo. El nuevo Presidente Ejecutivo, en si mismo, con su personalidad y trayectoria, trae consigo ya, la decisión politica. Están los actores, veremos cuales son las reglas de juego.
21 de setiembre del 2012
Herberth Cuba García.
Presidente de la Asociación Médica Peruana
