Una increíble e interminable lista de faltas determinaron que SUSALUD imponga una fuerte multa a la Clínica Montesur en un caso de atención de un parto que, según informe de auditoría médico-legal, determinó lesiones cerebrales graves en el recién nacido, que terminó meses después con su muerte, por lo cual la Fiscalía realizó una acusación por homicidio culposo.
La madre del niño, Gitla Hochman Giurfa, sigue con paciencia, pero firmemente, una larga batalla administrativa y judicial desde el año 2019, para alcanzar justicia y para que ninguna otra madre ni niño reciba el tipo de atención que terminó con tal trágico desenlace.
El 27 de noviembre de 2018, presentó signos de alarma en su gestación cerca de término, sin embargo, el médico tratante le ordenó permanecer en su vivienda en lugar de indicar una evaluación y atención en la clínica. El 3 de diciembre presentó rotura de membranas con líquido amniótico. De allí sigue una cadena de omisiones y malas prácticas graves, que merecieron seis multas de SUSALUD.
No sólo omitieron una cesárea inmediata o parto instrumentado, como mandan los estándares, sino que además aplicaron fármacos contraindicados, que agravaron el sufrimiento fetal causante de muy graves lesiones cerebrales.
Los hechos imputados están compuestos de no uno, sino de decenas de subhechos que evidencian una pésima e inhumana atención. Aunque la clínica apeló en primera instancia evitando cinco de las multas, no pudo desvirtuar una tremenda lista de hechos que fueron objeto de sanción. (*)
El médico responsable continúa laborando en la clínica
Pese a todo lo anterior, el médico gineco-obstetra Erle Andrés Mongrut-Steane Goicochea, quien atendió dicho parto junto con otros profesionales de la salud, continúa laborando en dicha clínica, con la cual Con nuestro Perú se comunicó. El director comercial de dicho nosocomio, Alfredo Salazar, respondió que el referido médico es parte del plantel desde hace muchos años y que la sanción de SUSALUD de 2021 fue apelada y el caso todavía no concluye, es muy largo, por lo cual alega que no puede brindar más detalles. Preguntado si no es motivo de preocupación que haya ocurrido una muerte y que el acusado continúe laborando, Salazar minimizó el fallecimiento diciendo que no murió en la clínica, pese a que los informes médico-legales señalan que las lesiones graves causadas por una mala atención determinaron la muerte meses después.
Los hechos están bien documentados y con sanción de SUSALUD. La madre realizó la respectiva denuncia y la Fiscalía acusa homicidio culposo (aunque la agraviada sostiene que hay fundamento para ser homicidio doloso). Todavía no hay un cierre del proceso, pero la gravedad de la acusación fiscal debería ser motivo para suspender de sus funciones al Dr. Mongrut-Steane hasta que el caso concluya, en salvaguarda de los pacientes de la clínica, que presentó sus descargos ante SUSALUD, institución que los consideró insuficientes, por lo cual fue adelante con la sanción, que todavía no ha sido pagada, según dice la clínica, por no haber concluido el proceso.
Al día de hoy, el médico denunciado figura en el "staff" de la clínica
Es decir, para la Clínica Montesur es poca cosa que SUSALUD sancione y desvirtúe sus descargos y que la Fiscalía acuse por homicidio culposo. No temen por la suerte de sus pacientes en manos del médico Mongrut-Steane.
Hechos de espanto
Como ejemplo de los hechos que merecieron sanción de SUSALUD después de los descargos de la clínica mencionamos detalle de sólo una las razones de las multas:
Sub Hecho 3-B
Existe incongruencia en el registro de las características del líquido amniótico, lo cual resulta importante, puesto que es un criterio a tener en cuenta para la determinación de hipoxia fetal17.
Sub Hecho 3-C
No se habría valorado el Test de Bishop - criterios para determinar el término del embarazo según su valoración conforme a lo estipulado en las Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología del Instituto Nacional Materno Perinatal en los casos Ruptura Prematura de Membranas18.
Sub Hecho 3-D
No se la habría realizado una evaluación del perfil biofísico fetal, la cual se encuentra indicada de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología del Instituto Nacional Materno Perinatal en los casos de ruptura prematura de membranas19 y que hubiera conllevado a evaluar la pertinencia de la aplicación de Oxitocina20, en el presente caso.
Sub Hecho 3-E
A pesar de que a la paciente se le administró analgesia y anestesia epidural y se mantuvo más de una hora en período expulsivo (100 minutos) no se habría evaluado la necesidad de realizar una cesárea o un parto instrumentado, conforme lo establece la Guía de Referencia Rápida. Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto en Embarazo de Bajo Riesgo-201421.
Sub Hecho 3-F
Se le habría realizado la maniobra de Kristeller sin tener en cuenta los riesgos reales que este procedimiento presenta.
Sub Hecho 3-G
Adicionalmente a lo citado en los literales a) al f), aunado a la presencia de líquido meconial, no se advierte un diligente y continuo monitoreo fetal durante el trabajo de parto, a efectos de evaluar de manera constante el bienestar fetal y evitar un sufrimiento fetal prolongado con consecuencias fatales en el recién nacido.
Sub Hecho 3-H
En la atención de emergencia de las 8:30 horas del 03 de diciembre de 2018, realizada por médico ginecólogo Tamayo Zumaeta Jorge Eduardo Miguel, se habría omitido realizar una evaluación clínica completa a la paciente (anamnesis incompleta, no se evidencia examen físico), así como tampoco se habría consignado la prioridad de la atención, el plan de trabajo, la indicación del test no estresante, exámenes solicitados, tiempo de reevaluación, indicaciones que deberían de consignarse, a efectos de brindar una prestación de salud idónea y de calidad.
Sub Hecho 3-I
La obstetra habría realizado el tacto vaginal y la evaluación del feto y no el médico ginecólogo, a quién correspondía realizar la atención completa e integral a la paciente, dado que ésta fue atendida en la emergencia de la Denunciada por el médico ginecólogo, quién al omitir realizar dicha evaluación, no habría establecido la prioridad de atención de la paciente y por tanto, no se estableció la prioridad de los resultados solicitados, lo que vulnera lo estipulado en la Norma Técnica de emergencia la NTS N°042-MINSA/DGSP V01, y por ende una prestación de salud de idónea y de calidad.
Sub Hecho 3-J
Las atenciones prenatales del 8 de junio al 30 de noviembre de 2018, no habrían sido adecuadas, al no indicarse de manera completa el cuadro clínico y tratamiento que debía recibir la paciente.
Sub Hecho 3-K
Habría dado la indicación de deambulación, pese a que la paciente presentaba RPM.
Sub Hecho 3-L
Por haber realizado mayor número de tactos vaginales a lo recomendado en la GPC de atención de parto22.
Sub Hecho 3-LL
No habría sugerido la realización de monitoreo continuo durante la aplicación de la oxitocina.
Sub Hecho 3-M
No habría valorado los efectos de la administración del uso de analgésico epidural y de la anestesia epidural.
Sub Hecho 3-N
No habría realizado un adecuado manejo de resucitación intrauterino ante el trazado cardiotográfico sospechoso previo al ingreso de la sala de partos.
Son detalles para poner los pelos de punta. No se entiende cómo puede haber un médico y su equipo que permitan que todo eso haya sucedido, como si lo único importante fuese captar un cliente que da ingresos y no el responder a la confianza y dicho costo con la diligencia debida, poniendo en riesgo la vida.
Tanto el sector estatal como el privado deben garantizar que cada niño peruano obtenga una atención de calidad antes y después de su nacimiento
El informe médico-legal
El médico legista Noé Vizcarra Villegas y el médico ginecólogo Roberto Daza Cahuana elaboraron un minucioso y contundente informe que señala que la causa de la muerte del bebé fue consecuencia de la omisión de numerosos actos médicos que debieron realizarse en la clínica durante el parto y concluyen:
- Durante la atención del parto de la usuaria del servicio de salud Gitla Rachel Hochman Giurfa en la Clínica Montesur, se ha omitido realizar numerosas actividades, procedimientos e intervenciones establecidas en la Lex Artis Medica para el manejo del trabajo de parto, en un establecimiento de salud de Categoría II-1, como es la Clínica Montesur.
- La no ejecución de las actividades, procedimientos e intervenciones, para el manejo adecuado del trabajo de parto ha generado diversas complicaciones fetales, siendo estas: el Sufrimiento Fetal, la Asfixia Severa, y la Encefalopatía Hipóxica Isquémica.
- La Encefalopatía Hipóxica Isquémica generada por la Asfixia Severa, constituye una lesión grave, siendo esta la causa básica de muerte, la broncoaspiración la causa intermedia de la muerte, y la Neumonía por pseudomona y klebsiela la causa final de la muerte de José Lira Hochman; por lo tanto, conforme lo señala el certificado de defunción, estamos frente a un caso de lesión grave seguida de muerte.
Posición de la agraviada
La señora Hochman indica que la Clínica Montesur con Erle Mongrut Steane “actúan con bajeza, al utilizar argumentos falsos e informes cuestionados para pretender protegerse. Echándole la culpa a la mamá”, cuando:
1. No me dieron ningún consentimiento informado durante todo el día que estuve en la Montesur.
2. El pretender querer engañar a la población argumentando que el daño de mi bebé se produjo minutos antes del parto, cuando los signos de asfixia, acidemia metabólica grave y daño cerebral se presentaban horas antes de que me ingresen a sala de expulsivo, tal como bien lo ha analizado SUSALUD en un cuadro detallado de desaceleraciones y variabilidad mínima marcada además de no reactividad fetal desde las 5 pm del día anterior al parto.
Ellos quieren engañar a la población pretendiendo desconocer cómo es la fisiopatología de asfixia perinatal de un feto que no se da de un momento a otro, sino es el resultado de horas de asfixia que se puede visualizar en el trazado cardiotocográfico, tal como se ha constatado en mi caso. Y es más, Erle Mongrut Steane contribuyó al querer acelerar la muerte de mi bebe dándome drogas prohibidas como la oxitocina y la analgesia anestesia epidural que son drogas que dice SUSALUD y las normas técnicas iatrogénicas, es decir aceleran el proceso de muerte de un bebé que ya tiene signos de sufrimiento fetal, así como Erle Mongrut trató de maquillar la historia desde la tarde, un día antes de dar a luz porque ya se estaba representando que mi bebé se podía morir, lo que vuelve su conducta dolosa, es por eso que he denunciado por lesiones graves seguidas de muerte dolosas, homicidio doloso a Erle Mongrut Steane, aunque la fiscalía que por cierto, el Fiscal Nilo Paredes Chavez está en un proceso de Investigación por irregularidades que la Autoridad Nacional de Control del Ministerio Público está llevando a cabo, pretenda juzgar como homicidio culposo, esto no es culpa porque desde las 5 pm hay una conducta de Erle Mongrut Steane de tratar de maquillar la historia, por las siguientes razones:
1. En la historia médica tanto él como la obstetriz ponían que mi líquido amniótico estaba meconial amarillo verdoso lo que es indicador de sufrimiento fetal, luego de que él hace abandono de paciente y regresa a las 5 pm, al ver que mi bebé tenia desaceleraciones cardiacas y variabilidad mínima marcada, comenzó a tratar de poner en la historia que mi liquido estaba claro. Esto SUSALUD lo llama incongruencias.
2. Las 7 veces que apunta los latidos cardiacos de mi bebe en el partograma son cifras falsas para tratar de decir que mi bebe estaba bien cuando la realidad, de acuerdo a su trazado cardiotocográfico es que tenía patrón terminal y sinusoidal a partir de las 10 pm, 4 horas antes del parto DIP II Y DIP III que cualquier médico sabe que cuando aparecen esas desaceleraciones hay que proceder con una cesárea de emergencia para evitar la muerte del bebé o el daño cerebral severo.
3. Sus invenciones de un plan de parto que SUSALUD ya le ha dicho a él y la clínica que este no existe y ellos no tienen prueba ni de carácter indiciaria, lo que demuestra la mala fe de Erle Mongrut Steane y de la Clínica Montesur al querer fabricar pruebas.
Esto es lo que quiero hacer conocer a todas las futuras madres para que protejan su salud y las de sus bebés y decidan jamás ir a la Clínica Montesur ni atenderse mucho menos con Erle Mongrut Steane Goicochea.
Papel de las aseguradoras y el sistema de salud privado y estatal
La entonces paciente acudió a dicha clínica por contar con un seguro privado de salud de Pacífico Seguros. Si bien es cierto que la parte agraviada no ha acudido ante la aseguradora para quejarse, se evidencia un vacío que permite un margen de peligro para los asegurados, pues ante hechos graves, como son una muerte, y con sanción de SUSALUD, incluso si la sanción todavía no es consentida, debería haber un manejo del sistema de salud que proteja a los pacientes de la mala praxis.
Si bien es cierto que cada de vez en cuando vemos en los medios casos de denuncias públicas de mala práctica médica, parte de ellos son debidos a la ignorancia de los pacientes, que culpan sin base a los galenos, y a la falta de profesionalismo de medios de comunicación, que difunden los casos sin asesorarse con médicos especializados. Pero no se trata de hechos como esos, sino de casos acogidos por SUSALUD, que por algo es una Superintendencia, la cual ha analizado, sancionado, recogido los descargos de la clínica y ratificado la sanción.
Llegado un caso hasta este punto, SUSALUD no debe ser una institución que se limite a imponer suculentas multas, sino que debería notificar al Colegio Médico del Perú (CMP), que tiene su propio comité de investigación, para que evalúen la inhabilitación o expulsión, pues sin mediar sentencia judicial, el CMP puede sancionar a un médico ante una denuncia, incluso si esta está siendo canalizada o no en el fuero judicial o administrativo, es decir, los agraviados también pueden acudir al CMP con sus evidencias hayan presentado o no una denuncia a SUSALUD o judicial. No puede ser que habiendo alta probabilidad de la culpabilidad de un médico en la muerte de un paciente, éste continúe en funciones poniendo en riesgo la salud y la vida de la gente.
Una vez sancionado un médico, el CMP debería notificar electrónicamente del hecho a SUSALUD, entidad que debería a su vez alertar a nosocomios del Estado y privados, los cuales, bajo responsabilidad estarían obligados a aplicar la sanción del CMP, porque es complicado para un hospital o una clínica revisar constantemente las inhabilitaciones, expulsiones o sanciones, así se podría proteger de manera más eficiente a los pacientes. SUSALUD además, debería reportar sobre la sanción a las aseguradoras, a fin de que no incluyan en sus paquetes de salud a clínicas que no cumplen con aplicar estas sanciones. Lo mismo debería ser aplicable para obstetrices.
En medio de esta tragedia, la señora Hochman puede seguir esta lucha, que demanda tiempo y gasto en peritos, abogados, etc., lo cual está fuera del alcance de personas con situación económica menos favorecida, por ello muchos otros casos quedan en la nada y los malos médicos continúan ejerciendo sin ningún problema.
Multa no sólo debe ser para beneficio de SUSALUD
Por lo anterior, no es justo que cuando SUSALUD imponga una multa (en este caso, de más de S/ 2,000,000) y la cobre, parte de ésta no sea destinada al denunciante, pues terminada la etapa administrativa, todavía tiene un largo camino para dedicarse a un proceso en la vía judicial. El Estado no tiene que solamente recaudar para sí, sino entregar, a modo de compensación preliminar no judicial, un porcentaje de la multa a la parte agraviada, pues la Constitución establece en su primer artículo: “La defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado.”, artículo que el Estado incumple al no incorporar en esta fase a la denunciante en calidad de beneficiaria de una compensación económica, no se puede esperar a un fallo judicial, porque puede tardar años. Asuntos como esto deben ser materia de normatividad en el Ejecutivo y el Congreso, que en lugar de promulgar normas que favorecen a la corrupción, debe legislar para proteger a los pacientes.
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(*) La resolución sancionadora de SUSALUD (se puede ver aquí) es muy extensa, de la cual extraemos los hechos que merecieron la imposición de multas:
ARTÍCULO 3°.- IMPONER la sanción administrativa de MULTA ascendente a 300 (trescientas) UIT a Proyectos Médico S.A. (Nombre Comercial: Clínica Montesur), identificada con RUC N° 20110168803, por el cargo acotado en el Hecho Imputado N° 3 (Sub Hechos 3B al 3N), en virtud de la infracción contenida en la Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, artículos 18°, 19° y 67° y 68.1. Infracciones Aplicables a las IPRESS, Anexo III-A: Infracciones de Carácter General, Infracciones Leves, Numeral 5: “No cumplir con las disposiciones vigentes sobre el contenido de la historia clínica”.
Sub Hecho 3-B
Existe incongruencia en el registro de las características del líquido amniótico, lo cual resulta importante, puesto que es un criterio a tener en cuenta para la determinación de hipoxia fetal17.
Sub Hecho 3-C
No se habría valorado el Test de Bishop - criterios para determinar el término del embarazo según su valoración conforme a lo estipulado en las Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología del Instituto Nacional Materno Perinatal en los casos Ruptura Prematura de Membranas18.
Sub Hecho 3-D
No se la habría realizado una evaluación del perfil biofísico fetal, la cual se encuentra indicada de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología del Instituto Nacional Materno Perinatal en los casos de ruptura prematura de membranas19 y que hubiera conllevado a evaluar la pertinencia de la aplicación de Oxitocina20, en el presente caso.
Sub Hecho 3-E
A pesar de que a la paciente se le administró analgesia y anestesia epidural y se mantuvo más de una hora en período expulsivo (100 minutos) no se habría evaluado la necesidad de realizar una cesárea o un parto instrumentado, conforme lo establece la Guía de Referencia Rápida. Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto en Embarazo de Bajo Riesgo-201421.
Sub Hecho 3-F
Se le habría realizado la maniobra de Kristeller sin tener en cuenta los riesgos reales que este procedimiento presenta.
Sub Hecho 3-G
Adicionalmente a lo citado en los literales a) al f), aunado a la presencia de líquido meconial, no se advierte un diligente y continuo monitoreo fetal durante el trabajo de parto, a efectos de evaluar de manera constante el bienestar fetal y evitar un sufrimiento fetal prolongado con consecuencias fatales en el recién nacido.
Sub Hecho 3-H
En la atención de emergencia de las 8:30 horas del 03 de diciembre de 2018, realizada por médico ginecólogo Tamayo Zumaeta Jorge Eduardo Miguel, se habría omitido realizar una evaluación clínica completa a la paciente (anamnesis incompleta, no se evidencia examen físico), así como tampoco se habría consignado la prioridad de la atención, el plan de trabajo, la indicación del test no estresante, exámenes solicitados, tiempo de reevaluación, indicaciones que deberían de consignarse, a efectos de brindar una prestación de salud idónea y de calidad.
Sub Hecho 3-I
La obstetra habría realizado el tacto vaginal y la evaluación del feto y no el médico ginecólogo, a quién correspondía realizar la atención completa e integral a la paciente, dado que ésta fue atendida en la emergencia de la Denunciada por el médico ginecólogo, quién al omitir realizar dicha evaluación, no habría establecido la prioridad de atención de la paciente y por tanto, no se estableció la prioridad de los resultados solicitados, lo que vulnera lo estipulado en la Norma Técnica de emergencia la NTS N°042-MINSA/DGSP V01, y por ende una prestación de salud de idónea y de calidad.
Sub Hecho 3-J
Las atenciones prenatales del 8 de junio al 30 de noviembre de 2018, no habrían sido adecuadas, al no indicarse de manera completa el cuadro clínico y tratamiento que debía recibir la paciente.
Sub Hecho 3-K
Habría dado la indicación de deambulación, pese a que la paciente presentaba RPM.
Sub Hecho 3-L
Por haber realizado mayor número de tactos vaginales a lo recomendado en la GPC de atención de parto22.
Sub Hecho 3-LL
No habría sugerido la realización de monitoreo continuo durante la aplicación de la oxitocina.
Sub Hecho 3-M
No habría valorado los efectos de la administración del uso de analgésico epidural y de la anestesia epidural.
Sub Hecho 3-N
No habría realizado un adecuado manejo de resucitación intrauterino ante el trazado cardiotográfico sospechoso previo al ingreso de la sala de partos.
ARTÍCULO 7°.- IMPONER sanción administrativa de MULTA ascendente a 90 (noventa) UIT a Proyectos Médico S.A. (Nombre Comercial: Clínica Montesur), identificada con RUC N° 20110168803, por el cargo acotado en el Hecho Imputado N° 6 (Sub Hechos 6-A, 6-C y 6-D), en virtud de la infracción contenida en la Ley N° 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, artículos 18°, 19° y 67° y 68.1.
Sub Hecho 6-A
No se le habría brindado un tratamiento de hipotermia para encefalopatía hipóxica, dentro de las 6 horas de nacido (fs.389 y 390), tal como lo señala la literatura médica y guía médica47.
Sub Hecho 6-C
No se le habría realizado ventilación a presión positiva y masaje cardiaco, a pesar de presentar una frecuencia cardiaca menor a 100 latidos por minuto, conforme lo señala en las guías de práctica clínica49.
Sub Hecho 6-D
En evolución médica del 10 de diciembre de 2018 (fs. 395 reverso) se menciona que se encuentra con ventilación mecánica y en la evolución del 12 de diciembre de 2018 (f. 393r), se registró recién nacido en incubadora cerrado ventilando espontáneamente.
Además, en las indicaciones terapéutica (f. 386r) no se evidencia indicación de oxigenoterapia, conforme lo establece la literatura médica50.
ARTÍCULO 9°.- IMPONER sanción administrativa de MULTA ascendente a 4.17 (cuatro con 17/100) UIT , a Proyectos Médico S.A. (Nombre Comercial: Clínica Montesur), identificada con RUC N° 20110168803, por el cargo acotado en el Hecho Imputado N° 7, en virtud de la infracción contenida en el Decreto Supremo N° 031-2014-SA -Reglamento de Infracciones y Sanciones de la Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD, Anexo III: Infracciones Aplicables a las IPRESS, Anexo III-B: Infracciones referidas a la Seguridad del Paciente, Infracciones Leves, numeral 3: “No cumplir con solicitar al Usuario (…) el Consentimiento Informado por escrito, previo a la realización de procedimientos médico-quirúrgicos (…) o de tratamiento (…) en la forma prevista por la normativa vigente”.
ARTÍCULO 10°.- IMPONER sanción administrativa de MULTA ascendente a 12.52 (doce con 52/100) UIT, a Proyectos Médico S.A. (Nombre Comercial: Clínica Montesur), identificada con RUC N° 20110168803, por el cargo acotado en el Hecho Imputado N° 8, en virtud de la infracción contenida en el Decreto Supremo N° 031-2014-SA -Reglamento de Infracciones y Sanciones de la Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD, Anexo III: Infracciones Aplicables a las IPRESS, Anexo III-A: Infracciones de Carácter General, Infracciones Graves, Numeral 1: “Postergar injustificadamente el acceso de los usuarios a las prestaciones de salud, provocando o no el agravamiento de su enfermedad (…)”.
ARTÍCULO 11°.- IMPONER sanción administrativa de MULTA ascendente a 28.11 (veintiocho con 11/100) UIT a Proyectos Médico S.A. (Nombre Comercial: Clínica Montesur), identificada con RUC N° 20110168803, por el cargo acotado en el Hecho Imputado N° 9, en virtud de la infracción contenida en el Decreto Supremo N° 031-2014-SA -Reglamento de Infracciones y Sanciones de la Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD, Anexo III: Infracciones Aplicables a las IPRESS, Anexo III-B: Infracciones referidas a la seguridad del paciente, Infracciones Muy Graves, Numeral 4: “(…) lesiones severas en el recién nacido asociada a la falta de diligencia en la atención de parto en la IPRESS”.
